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万里之外的调查
2022-06-08 发布者:依诺安欣
2021428日,我司收到某保司深圳分公司的委托,对一起发生在乌干达的医疗案件进行案件调查,大致情况如下:


该保司境外保险的被保险人X先生(48岁)自述于20211224日在乌干达-坎帕拉感染新冠,目前在当地的北京医疗中心治疗,涉及保险理赔费用¥52146.1。保司希望我司协助调查确认以下情况:


1、北京医疗中心该就诊机构是否真实存在,以及是否有医疗资质

2、核实当地同类疾病的就诊费用水平,及治疗费用的均值

3、协助核实客户就诊的真实性

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当日收到保司委托后,我司核查专员首先就保司提供的资料信息进行了初步的整理汇总,大致梳理了案情:


客户X先生于 2021 12  23 日因干咳,气短,发烧,头疼,浑身乏力,扁桃体干痒,眼睛胀痛等症状在乌干达坎帕拉的北京诊所(Beijing Clinic)进行就诊,期间进行了新冠PCR检测,结果呈阳性,随即被收治入院进行治疗。后经过14天住院治疗,PCR检测复阴后于2022 1  10 日出院。


同日,我司针对保司所提出的核查需求进行了逐项核实:


1,医疗机构的真实性及资质问题:我司搜寻了乌干达卫生部所公示的在册医疗机构名册,材料显示该机构真实存在,资质合法。并提供展示了乌干达卫生部门网站的医院列表,其中包含Beijing Clinic(66页)。

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2,核实当地对于新冠相关治疗的平均费用水平:我司专员查阅了当地媒体报道,咨询机构的调查数据及非盈利机构的调研报告等材料,显示因疫情多频高发,导致乌干达境内医疗资源挤兑,价格高企。从IndependentAllafricaGlobalpressjournalMonitor等媒体及医疗公益组织Cehurd发布的调查显示,乌干达私立医院针对Covid 19治疗费用平均为:重症监护室(ICU)每天均值为 200万至1000万先令,中度症状的病人每天均值为150万先令到500万先令,并提供了相关参考资料。


3,核实就诊真实性问题:我司致电了北京诊所,联络到王医生(联系电话+256 780 XXXXXX),确认了客户确实前来就诊,王医生还能回忆起该被保险人当时要求甚多,且主动告知住院原因是新冠。文件方面,王医生表示由于是中国人开设的私立诊所,对于中国籍客户,报告材料是中文。核酸检测是自有机构,检测外送获取报告,统一出具英语材料。费用方面,她表示相对于土耳其医院等其他私立医院,他们的收费已属十分合理。


综合上述调查信息,针对保司所需核查内容已基本完备。我司整理所有信息材料后出具了核查报告,得到保司理赔同事的高度认可。

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点评:随着奥密克戎毒株的扩散,海外新冠就诊案件呈现常态高发的态势,保司对于高额就诊案件的核查需求明显上升。我司服务部门归纳总结保司核查重点与核心问题,利用自身网络资源的优势,以及多语种客服的便利,克服时差等不利因素,积极探索尝试自主调查,在核查成本可控的基础上,第一时间出具真实有用的核查报告,为保险理赔部门后期的定损核赔提供帮助,把骗保诈保的风险降到最低。



       

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